Narracyjnie w psychiatrii
Ogólnie o podejściu narracyjnym pisałem jakiś czas temu. Dzisiaj chciałbym zaprezentować zastosowanie narracyjnych założeń w kontekście leczenia psychiatrycznego. Tekst ten piszę na podstawie rozdziału „Leila and the tiger. Narrative Approaches to Psychiatry” autorstwa Glena J. Simbletta” z książki „Narrative therapy in practice. The Archaeology of hope”
Wszelkie uwagi co do specyfiki opieki psychiatrycznej Simblett odnosi do realiów Nowo Zelandzkich. Podobieństwa z tym co się dzieje w Polsce są jednak olbrzymie. Według Simbletta w kształceniu psychiatrów kładzie się nacisk na zebranie szczegółowego, obiektywnego wywiadu z pacjentem i nie uznawania za zbyt istotne tego co o pacjencie napisali inni lekarze. Moje własne obserwacje to potwierdzają: wywiad z jednym pacjentem w krótkim czasie zbierany często kilkukrotnie; przed wystawieniem skierowania na oddział, przy przyjęciu na tenże i często jeszcze po raz kolejny przez oddziałowego psychologa. Ma to swoje dobre i złe strony. Dobrą jest to, że samo opowiedzenie swojej historii, bycie wysłuchanym, przynosi ulgę. Negatywnym aspektem jest to, że każdy ze zbierających wywiad tworzy sobie subiektywną wizję pacjenta, przywiązuje wagę do określonych szczegółów uznawanych przez siebie za istotne, zamykając się na inne informacje, mogące pomóc w lepszym zrozumieniu pacjenta. Co więcej, wszelkie inne opinie, mogą być uznane za zaburzające zdolność do obiektywnej oceny stanu pacjenta. Z tego samo powodu odbieranych informacji oraz własnego sposobu ich rozumienia psychiatrzy, psycholodzy, nie omawiają z pacjentami, często nie sprawdzają czy odebrali to co chciał ich rozmówca przekazać. Psychiatryczno – psychologiczne wykształcenie ma dawać przekonanie, że nasze rozumienie słów pacjenta jest jedyne i właściwe. Łatwo nie dostrzec lub zapomnieć że informacje o sobie samym (szczególnie te co do których nie ma zgody) zdecydowanie nie są neutralne czy nie istotne dla pacjenta.
Jako alternatywę Simblett proponuje zapoznanie pacjenta z dokumentacją jego dotyczącą – tłumaczy przy tym iż nie chce w swoich aktach czy głowie trzymać informacji co do których nie zna jego przemyśleń. Zadaje wtedy takie pytania jak
- Co sądzisz o tym co napisano w skierowaniu? Czy jest tu coś z czym się nie zgadzasz?
- Kierujący cię lekarz nazwał ten problem „depresją”. Różni ludzie, na rozmaite sposoby to rozumieją, zastanawiam się co Ty o tym myślisz. Czy możemy przez chwilę nazywać problem „depresją” czy wolisz nazywać go jakoś inaczej?
Kolejne sugestie dotyczą wspólnego z pacjentem doprecyzowania informacji zawartych w skierowaniu, rozszerzania ich oraz badania tego jak pacjent odbiera osoby w nich wymienione oraz wydarzenia i przyczyny w nich zawarte. Rezultatem tego ma być sprawienie by skierowanie na oddział stało się częścią procesu zwiększenia rozumienia tego co się dzieje oraz zmiany. Według Simbletta stanowi również sprężynę do późniejszego eksplorowania dominujących i alternatywnych opowieści. Wprowadza to również atmosferę zaufania, szacunku i współpracy.
Moje próby w tym zakresie są dosyć skromne i raczej mało wnoszące do pracy z pacjentami na oddziale. Do szerszego wprowadzenia prezentowanego tutaj podejścia dopiero się przymierzam. Generalnie jednak moje odczucie jest takie, że większość pacjentów gorąco zaprzecza obserwacjom i założeniom lekarzy przyjmujących ich na oddział. Specyfiką mojej pracy oddziałowej jest przygotowanie diagnozy pacjenta ( co stanowi zupełne zaprzeczenie dla podejścia narracyjnego) dlatego takie włączenie pacjenta do omawiania informacji zawartych w dokumentacji wymaga dobrego przemyślenia.
„Od kiedy uczę się narracyjnych idei i praktyk, mam zdecydowanie mniejsze przekonanie że jakakolwiek komunikacja z klientami może być odrzucona jako nieważna lub pozbawiona interpretacji. Widzę teraz, że pierwszy kontakt z osobą odgrywa znaczącą w rolę w ustaleniu poziomu i kontekstu, w którym będziemy wspólnie pracować” – twierdzi Simblett odnosząc się do kwestii umawiania się z pacjentem na pierwsze spotkanie. Autor proponuje pisanie listów zapraszających pacjentów do kontaktu z terapeutą. Zawiera w nich informacje jakie uzyskał od osób kierujących pacjenta na temat zgłaszanego problemu. Czasem porusza obawy jakie ewentualnie mogą towarzyszyć pacjentowi przed spotkaniem z terapeutą (np. dla kobiety z problemami odżywiania mogą wiązać się one ze zmuszaniem do jedzenia, kontrolowaniem przyjmowanych posiłków, kontaktem z terapeutą-mężczyną ), zawiera podstawowe informacje o przebiegu i celu spotkania. Już to zaproszenie na spotkanie w takim wydaniu jest elementem procesu terapeutycznego – obrazuje ono stosunek terapeuty do problemu, do osoby się z nim zmagającej, czasem odnosi się doświadczeń terapeuty z innymi osobami o podobnych kłopotach. Listy te zawierają w sobie uznanie pacjenta jako walczącego z problemem a nie jako ofiarę czy wręcz „współpracownika problemu”. Według Simbletta mają pomagać w tworzeniu klimatu umożliwiającego docenienie oporu klienta wobec konsekwencji problemu. Kierują również uwagę zarówno pacjenta jak i terapeuty na przejawy walki i radzenia sobie z doświadczanymi kłopotami. Ponadto listy takie zachęcają również pacjenta do spotkania z terapeutą, jako coś odmiennego, intrygują i zaciekawiają.
W realiach oddziału, na którym pracuję sposobem na zaproszenie pacjenta do gabinetu psychologa jest po prostu przedstawienie się mu i wręczenie kartki z datą i godziną spotkania.
Jak już wspomniałem dla pracy na psychiatrii istotne jest rozmawianie z pacjentem o historii jego życia, ważnych dla niego wydarzeniach, podstawowych faktach dotyczących wykształcenia, rodziny pochodzenia, pracy itd. (fachowa nazwa to autoanamneza) Czasem prosi się pacjenta aby sam napisał swój życiorys. Wspomina o tym autor omawianego rozdziału ale sam również pamiętam jeszcze ze studiów i pierwszych praktyk, listy pytań jakie warto zadać jak i tematów, które w pierwszej rozmowie należy poruszyć. Istotne jest zebranie „obiektywnego” wywiadu, który można przedstawić innym profesjonalistom. W opinii Simbletta ignorowany jest wpływ jakie wywierają opowieści pacjentów, uznawanie ich za artefekaty świadczące o poziomie kompetencji lekarza lub o zmianach w odbiorze pacjenta, za które odpowiedzialne są takie czynniki jak zaburzenia nastroju czy tendencje manipulacyjne. Nie jest to rozumiane jako specyfika opowiadanej historii, emocji jakie towarzyszą pacjentowi. Myślę sobie, że to zależy od „wzorca” preferowanego na oddziale. A te mogą być różne.
ICD-10 i DSM-IV to klasyfikacje chorób psychicznych powszechnie stosowane w psychiatrii. Stanowią one zbiór kryteriów, niezbędnych do rozpoznania określonych zaburzeń psychicznych. W ujęciu narracyjnym, patrzy się na nie jako konstrukty społeczne – założenia odnośnie tego jak widziany jest świat w danym momencie lub konsensusy odnośnie obecnego formułowania stanu wiedzy. Według Simbletta problemy mogą się pojawiać gdy te klasyfikacje uznawane są za obiektywne ustalenia naukowe. Prowadzić to może do upraszczania, schematyzowania i pomijania takich aspektów ludzkiego funkcjonowania jak uwarunkowania związane z duchowością, polityką rasą czy płcią. W ujęciu narracyjnym te aspekty mają znaczący wpływ na ludzi.
Tradycyjny schemat psychiatrycznej historii pacjenta zawiera się w następujących działach:
Obecne skargi – w tradycyjnym podejściu to skargi, dolegliwości są zapisywane, nie zaś problem. Tradycyjnie to psychiatra odpowiedzialny jest za nazwanie i zdefiniowanie problemu w formie diagnozy. Według Simbletta definiowanie aktualnych dolegliwości może być zamienione w proces wspólnego nazywania problemu. Uczynione to może zostać poprzez zaproponowanie podstawowych reguł rozmowy (prawo do nie odpowiadania na przez pacjenta na pytania terapeuty, sprawdzanie przez terapeutę co jakiś czas czy pacjent nie ma ochoty zmienić tematu) i stałe konsultowanie z pacjentem jej przebiegu oraz obszarów jakich dotyczy
Historia obecnych dolegliwości – po zebraniu informacji odnośnie obecnie doświadczanych trudności, kolejnym krokiem jest częściowo strukturalizowany wywiad owocujący opisem początków dolegliwości i ich rozwoju. W ujęciu narracyjnym to początek ekstrenalizowania problemu oraz jego dekonstrukcji, odkrywania tego jaki problem ma wpływ na życie pacjenta, z jakimi określaniami na niego oraz jego przyczyny spotyka się na co dzień, szukania kulturowych i społecznych aspektów problemów.
Historia rodziny – zbieranie informacji o rodzinie pacjenta jest ważnym elementem standardowej psychiatrycznej historii. Z reguły jednak ogranicza się do rozmowy o krewnych pierwszego stopnia (rodzice i rodzeństwo) lub do bliskich zamieszkujących razem. O dalszej rodzinie, historycznym i sociopolitycznym kontekście rozmawia się nader rzadko. W ujęciu narracyjnym kładzie się duży nacisk na poszerzenie historii rodzinnej, odkrywanie rozmaitych opowieści rodzinnych co zabiera często bardzo dużo czasu.
Osobista historia – zapisywanie ważnych wydarzeń w życiu osobistym może być zamienione w proces identyfikowania i dostrzegania dominujących oraz alternatywnych opowieści.
Historia leczenia psychiatrycznego -zwyczajowo jest to proste pytanie o to czy pacjent miał w przeszłości kontakt z psychiatrami czy psychologami a jeśli tak to jakie diagnozy zostały postawione oraz jakie leczenie wdrożono. W podejściu narracyjnym jest to rozszerzane o osobiste doświadczenia z tych kontaktów, o to co działało, w odczuciu pacjenta a co nie, oraz jaki to na niego miało wpływ. Terapeuci mogą dużo zyskać na unikalnych obserwacjach i spostrzeżeniach pacjentów.
Historia leczenia farmakologicznego – Psychiatria ma tendencję do nacisku na biologiczne podstawy chorób psychicznych i podkreślania klinicznego znaczenia leczenia farmakologicznego. Simblett twierdzi iż klienci preferują „mówione” leczenie podczas gdy psychiatrzy optują za naukowo udowodnioną efektywnością leczenia farmakologicznego. Mam wrażenie że u nas jednak mentalność jest inna. Pracując na psychiatrii i słuchając różnych opowieści łatwo wysnuć wniosek iż wielu pacjentów oraz klientów preferuje również leczenie farmakologiczne. Oferuje to zdecydowanie szybsze efekty niż psychoterapia i wiąże się ze znacząco mniejszym wysiłkiem. Można się zastanawiać nad źródłem takiej postawy. Z drugiej strony: gdy pacjent odmawia leczenia farmakologicznego to opisywany jest jako „oporujący” lub wręcz „zaburzony osobowościowo”
W ujęciu narracyjnym zwraca się uwagę iż problem pojawia się na wielu poziomach: cielesnym, umysłowym, duchowym, relacyjnym, rodzinnym oraz społecznym. Simblett proponuje patrzenia na doświadczenia jako ekologiczny system, w którym poszczególne części zależą od siebie i na siebie wpływają. Przyjęcie takiej perspektywy umożliwia podejście doceniają ważność i istotność tych różnych poziomów. Poziom biologiczny i biochemiczny nie jest wtedy ani ignorowany ani przesadnie podkreślany
W ujęciu narracyjnym, zdaniem Simbletta, terapeuta stale poszukuje pytań, co do których ma pewność że nie zna na nie odpowiedzi. Jest wiele takich sfer, w których można się czegoś od pacjenta nauczyć.
W tradycyjnym ujęciu psychiatrycznym, specyficzne doświadczenia klientów ich subiektywność uznawane są za niewiarygodne, nieweryfikowalne, stanowiące dowody o charakterze „anegdotycznym”. W ujęciu narracyjnym subiektywność i „anegdotyczność” są bardzo istotne – zbliżają one do tego czego doświadcza pacjent.
Simblett za użyteczne i istotne uważa również uzyskiwanie od pacjentów pozwolenia na dyskutowanie o ich pytaniach i odkryciach z innymi pacjentami, którzy cierpią z powodu podobnych problemów. Ważne jest tu, jeśli pacjent, sobie tego życzy, zadbanie o jego anonimowość, sam pacjent może sobie np. wybrać pseudonim pod którym będzie prezentował go terapeuta. Zdaniem Simbletta pacjenci często się na to zgadzają gdyż dostrzegają jak cenne dla nich są opowieści o historiach innych pacjentów. Dzielenie się tymi historiami pozwala na dowiedzenie że pacjenci są w stanie pomóc innym tak jak i sobie. Tworzy się wtedy coś w rodzaju wirtualnej społeczności osób szukających sposobów na poradzenie sobie z podobnymi problemami.
Jak już wielokrotnie pisałem, założenia podejścia narracyjnego są dla mnie bardzo interesujące. Ciągle jednak mam wrażenie że mam zbyt mało umiejętności aby stosować je w codziennej praktyce, dlatego póki co ograniczam się do przemycania pewnych ich elementów. Wiąże się to również z oczekiwaniami samych pacjentów jak i kontekstu psychiatrycznego. Odczuwam również brak innych entuzjastów tego podejścia oraz szkoleń w tym zakresie.
Bardzo ciekawy wpis. Mi jednak rady autora skojarzyły się z próbą uczłowieczenia procedury. Jestem na pierwszym roku psychologii klinicznej i choć to dopiero końcówka pierwszego semestru, nieustannie podkreśla się ważność pacjenta, jego dobro, samopoczucie. Niestety, gdy weryfikuję te sugestie podczas spotkania z lekarzami to mam wrażenie, że oni, rozpoczynając praktykę, zapomnieli, że pacjent to istota. Czuje, cierpi, przychodzi z problemem. Aby powstała więź i pacjent obdarzył lekarza zaufaniem, tak bardzo potrzebnym do powodzenia terapii, pacjent musi czuć, że jego zdanie się liczy. Choćby było najbardziej absurdalne, jakie tylko podpowiada wyobraźnia. Ale jednak.