Zapis wystąpienia w pliku pdf

Share on Facebook

No related posts.

Terapia rodzinną zwykle proponuje się wtedy gdy problem dotyczy młodej osoby, zależnej jeszcze od rodziców. Kłopoty z jakimi całe rodziny trafiają do terapeuty są rozmaite; najczęstsze dotyczą problemów w szkole, relacjach z rówieśnikami, radzeniu sobie ze stresem i napięciem czy też przygnębieniem i smutkiem. Zdarza się iż rodziny wybierają się do terapeuty rodzinnego wtedy gdy ich nastoletni członek podejmuje próbę samobójczą lub też wygłasza zamiar jej podjęcia.

Według Psych Central terapia rodzinna pomaga młodym ludziom poradzić sobie z myślami samobójczymi oraz często towarzyszącym im przygnębieniem, smutkiem, brakiem motywacji do działania. Symptomy te ustępują znacznie szybciej niż w przypadku pomocy indywidualnej, nakierowanej na radzenie sobie w środowisku. Badania wykazały że myśli samobójcze u osób korzystających z terapii rodzinnej występowały czterokrotnie rzadziej.  Ponadto zaobserwowano szybsze ustępowanie symptomów depresyjnych i dłuższy czas utrzymywania się poprawy.

Jak stwierdził Guy S. Diamond większość metod pracy z samymi nastolatkami skupia się na dostarczaniu im nowych sposobów na radzenie sobie z problemami, co pomija jednak  fakt iż na młodych ludzi w dużym stopniu wpływa to co dzieje się w ich rodzinach; konflikty, chaos i spory mogą przyczyniać się do natężenia myśli samobójczych zaś rodzinna miłość, zaufanie oraz dobra komunikacja mogą temu zapobiegać. Terapia rodzinna koncentruje się właśnie na rozwijaniu tych zasobów i pośredniej pomocy nastolatkom. Terapia rodzinna przyczynia się do zmiany pewnego rodzaju „atmosfery” w rodzinie, na którą wpływa to jak członkowie rodziny się ze sobą komunikują, i jakie znaczenie nadają nawzajem swoim postawom i zachowaniom. Często tendencje samobójcze mogą być objawem jakiegoś głębszego kłopotu rodzinnego. Należy jednak podkreślić, że w terapii rodzinnej, rodzice czy inni członkowie rodziny nie są widziani jako źródło problemów, ale jako ci, którzy w jaki sposób są w niego zaangażowani i mogą być pomocni w poszukiwaniu dla niego rozwiązania.

Od pewnego czasu unikam indywidualnej pracy z nastolatkami. Pamiętam wielomiesięczne spotkania z młodymi ludźmi w pewnej organizacji pozarządowej i poczucie zniechęcenia gdy zmiany jakie oni wprowadzali w swoim życiu obracały się w pył ze względu na to że u nich w domach rodzinnych wszystko pozostawało po staremu. Obecnie stoję na stanowisku, że gdy doświadczają oni jakichś trudności to zadaniem terapeuty jest zmotywować ich samych oraz ich najbliższych do wspólnego spotkania w gabinecie. Co niekiedy jest bardzo trudne; nastolatki obawiają się mówić o ważnych dla nich sprawach w obecności rodziców, zaś rodzice mogą taką propozycję odebrać jako sugestię, że coś z nimi jest nie tak albo może się dla nich okazać kompletnie niezrozumiała bo przecież „to on/ona ma problem a nie my”. Terapeuta musi wtedy cierpliwie i wytrwale rozwiewać te obawy i wskazywać na korzyści jakie mogą z rodzinnego spotkania wynieść wszyscy zainteresowani.

Terapia rodzinna wciąż jest czymś stosunkowo mało popularnym w naszym kraju i niosącym nieco inne rozumienie problemów niż podejścia skoncentrowane na indywidualnych kwestiach, co często budzi lęk i zaniepokojenie. Jest to jednak skuteczna metoda pracy i należy korzystających z pomocy terapeutycznej z nią oswajać.

Share on Facebook

Related posts:

1. Systemowo nie tylko rodzinnie
2. Genogram – narysuj swoją rodzinę
3. Dlaczego psychoterapia (czasem) nie działa

Różne podejścia terapeutyczne w odmienny sposób tłumaczą niepowodzenia w terapii; generalnie sądzę jednak, że można dokonać podziału na czynniki związane z terapeutą,  przebiegiem procesu terapeutycznego oraz z klientem/pacjentem. By być bardziej precyzyjnym rozważać by można również kontekst w jakim odbywa się terapia ale przekracza to ramy tej skromnej notki. Pisząc o tym opieram się na własnych przekonaniach i obserwacjach.

Każdy przypadek braku uzyskiwania efektów terapii należy rozpatrywać indywidualnie, procesy o nim decydujące często są unikalne i specyficzne dla tej konkretnej sytuacji. Można, moim zdaniem, pokusić się jednak o kilka uogólnień.

Terapeuta sprzyja niepowodzeniu terapii gdy:

- jego nastawienie wobec klienta cechuje się niechęcią, odrzuceniem lub wręcz nawet jawną wrogością – trudno jest pracować z kimś do kogo nie udaje się wzbudzić w sobie choćby odrobiny sympatii. Nie specjalnie również możliwe jest ukrycie czy zamaskowanie tego.

- nie jest ciekawy klienta, jego opowieści, sposobu patrzenia na świat, potrzeb, tego co ma do powiedzenia i tego czego oczekuje od spotkań z terapeutą ale również jego sposobu rozumienia problemu i pomysłów na temat rozwiązań – gdy terapeuta osiąga stuprocentowe przekonanie na temat tego jaki jest klient, jakie są motywy jego działania i do czego go one go doprowadzą przestaje widzieć w nim żywego człowieka a jedynie kolejny „przypadek” Podobnie się w moim odczuciu dzieje gdy terapeuta dąży do wciśnięcia klienta w kategorie ściśle określonych zaburzeń i deficytów. Przyjęcie takiej postawy nie sprzyja kreatywności, żywemu kontaktowi oraz udanej współpracy

- gdy to co proponuje klientowi jest zbyt różne od jego własnej opowieści. Jest to związane z pojęciem optymalnej różnicy, pozwalającej na dostrzeżenie innych aspektów doświadczanego problemu, ale nie na tyle odmiennych by je bez zastanowienia odrzuć – nadmierna różnica grozi terapeucie wtedy gdy stosuje język mówienia o doświadczeniach odmienny od posiadanego przez klienta (np. gdy stosuje za dużo profesjonalnych pojęć, które dla klienta mogą znaczyć kompletnie nic)

Przebieg procesu terapeutycznego, jest zależny zarówno od klienta jak i od terapeuty

- zbyt szybkie lub zbyt wolne tempo pracy – tak klient jak i terapeuta mogą mieć pokusę, jak najszybszego „załatwiania” ważnych spraw i przechodzenia do kolejnych tematów. Sprawić to może, że istotne kwestie zostaną omówione powierzchownie, niedokładnie  i nie wpłyną znacząco na zmiany. Podobna trudność pojawić się może również wtedy, gdy skupienie się na oglądaniu doświadczeń trwa zbyt długo i następuje swoistego rodzaju „przegadanie” i „rozmycie”

- uznawanie pierwszych pojawiających się zmian za sygnał definitywnego rozwiązania problemów – z psychoterapią jest podobnie jak z antybiotykami: efekty ich przyjmowania w przypadku choroby nierzadko pojawiają się dość szybko, co kusi do ich odstawienia.  Efektem jednak może być nawrót choroby. Podobnie w terapii, niejednokrotnie po kilku spotkaniach pacjent/klient czuje się lepiej, samo opowiedzenie swojej historii, może przynieść sporą ulgę i uspokojenie, co zarówno terapeutę jak i jego klienta może doprowadzić do wniosku, że o to wszystko jest już dobrze. Taka zmiana nie musi jednak być zbyt trwała

- zbyt długie trwanie spotkań terapeutycznych – przy terapii indywidualnej między klientem a terapeutą zwykle tworzy się więź, pojawia się sympatia, przywiązanie czy też po prostu przyzwyczajenie do regularnych spotkań i rozmów na ważne tematy. Może to skutecznie uniemożliwiać jednak rozstanie się w odpowiednim momencie i wtórnie prowadzić do pojawiania się objawów, po to aby utrzymać więź z terapeutą. Dlatego po stronie psychoterapeuty jest stałe sprawdzanie poziomu doświadczanych zmian u klienta oraz stopnia rozwiązania jego problemu i superwizowanie takiej terapii gdy zauważy on, że klient ma trudność z rozstaniem się z nim.

Po stronie klienta można wyróżnić:

- oczekiwanie co do natychmiastowych, skutecznych i trwałych zmian – podchodzenie do psychoterapii nieco jak do brania leku i pragnienie żeby jak najszybciej zadziałała. Warto pamiętać, że psychoterapia to pewien proces, który musi trochę potrwać aby zauważalne były jego efekty

- potrzeba uzyskania dobrych rad od terapeuty – czyli konkretnych sposobów na rozwiązanie określonych trudności lub wskazania właściwego sposobu postępowania w sytuacjach życiowych. Psychoterapeuta nie daje rad, a przynajmniej nie powinien tego robić, co bywa dla klientów i pacjentów mocno frustrujące

- przerzucanie odpowiedzialności za zmianę na terapeutę – może się z tym wiązać obarczanie go winą za doznane niepowodzenie. Klienci i pacjenci przychodzą czasem do gabinetu z pomysłem, że to terapeuta dokona jakiejś zmiany w ich życiu a ich udział w tym będzie minimalny lub całkowicie bierny. Zmiana perspektywy, umożliwienie pacjentowi dostrzeżenia wpływu na swoje życie i zmiany w nim zachodzące są ważnym elementem terapii.

To oczywiście bardzo ogólne przedstawienie możliwych czynników zagrażających powodzeniu terapii, wynikają one w dużym stopniu z mojego patrzenia na terapię; inny terapeuta mógłby wskazać na zupełnie inne przyczyny

Share on Facebook

Related posts:

1. Ile powinna trwać psychoterapia?
2. Ściemniona psychoterapia
3. Wszystko wiedzący psychoterapeuta?

W procesie psychoterapii analizuje się je, próbuje doprowadzić do ich ujawnienia. Często uznawane niemal za istniejące byty, które można opisać, zrozumieć i dokładnie wyjaśnić ich adekwatność

Tymczasem z perspektywy społecznego konstrukcjonizmu, odwołującego się do filozofa Ludwiga Wittgensteina, na emocje spojrzeć można jako na kulturowo specyficzny sposób komunikowania się. Oznacza to, że znaczenie jakie im się nadaje, sposób w jaki się je okazuje oraz sytuacje, w których się one pojawiają zależne są od kontekstu, kulturowego, społecznego i historycznego.

W tym ujęciu emocje są krótkotrwałymi „rolami”, które odgrywamy. Pojawiają się one w interakcji pomiędzy rzeczywistymi lub wyobrażonymi osobami  w specyficznych sytuacjach. Stanowią one komunikaty, które można zrozumieć jedynie poprzez analizę kontekstu w jakim się pojawiają.

Sposób w jaki „korzystamy” z emocji częściowo odnosi się do płci, kultury itd a częściowo do specyficznego kontekstu i w pewnej części do oczekiwania co do określonej odpowiedzi. Terapeuci pracujący systemowo ciekawi są tego jak ich klienci doszli do takiego czucia emocji i okazywania jej w określony sposób. Emocje bowiem odwołują się do osobistych wartości, które nabywamy w naszej rodzinie, społeczeństwie oraz kulturze. Emocje zatem nie są czymś uniwersalnym ale kulturowo konstruowanym i specyficznym.

Czucie emocji oraz ich okazywanie są psychologicznym odpowiednikiem wypowiedzi, rodzajem „słownika” zawierającego określone znaki. Terapia ma za zadanie pomóc klientowi „odkryć” znaczenia jakie mają emocje, to co one mówią, do kogo i po co.  Na sesji terapeutycznej mają zostać przywołane opowieści, które wiążą się z określonymi stanami emocjonalnymi. Zadaniem terapeuty jest pomóc klientowi  „zdekonstruować” emocje i nadać im sens.

Ten proces „dekonstruowania” bywa bardzo pomocny przy wszelkiego rodzaju depresjach, nerwicach, lękach, trudnościach w opanowaniu złości, nieśmiałości  itd, itp. Jest to często trudna i czasochłonna praca, ze względu na wprowadzanie do rozmowy trochę innego języka i rozumienia, odmiennego od tego powszechnego w naszej kulturze.

Przyjrzenie się emocjom i ich funkcji to często wstęp do poszukiwania innych sposobów komunikowania się i osiągania celów,a także wprowadzania zmian w rozumieniu siebie i otoczenia.

Przy pisaniu tej notki korzystałem z:  „An introduction to systemic therapy with individuals” Frana Hedgesa

Share on Facebook

No related posts.

Podstawą genogramu są informacje o wszystkich znanych (w mniejszym i większym stopniu) członkach rodziny; umieszcza się na nim związki formalne i nieformalne, daty ich zawarcia oraz zakończenia, szczegóły dotyczące wieku, dat śmierci, wykształcenia, wykonywanego zawodu a także ewentualnych problemów związanych z uzależnieniami, chorobami psychicznymi, stosowaniem przemocy, naruszaniem prawa. Generalnie, zasada jest taka, że im więcej informacji w genogramie tym on wartościowszy. Klient proszony jest aby umieścił na nim wszystkie informacje jakie są mu dostępne, nawet te, co do których nie ma pewności lub wydają mu się mało istotne.

Druga „warstwa” genogramu to relacje pomiędzy członkami rodziny. W klasycznym genogramie wyróżnia się relacje określane jako dobre, bliskie, bardzo bliskie (symbiotyczne), konfliktowe, zdystansowane. Są również rozmaite kombinacje tychże relacji np. bliskie-konfliktowe (kiedy ludzie nie mogą się nawzajem zdzierżyć ale również nie mogę bez siebie żyć). Tutaj również prosi się tworzącego genogram o zastanowienie się nad jak największą liczbą tych relacji.

Sposób tworzenia genogramu zależy od tego w ramach jakiego spotkania się go tworzy (terapia indywidualna, trening interpersonalny, terapia grupowa) oraz od upodobań terapeuty. Niektórzy proszą o to aby stworzyć go samodzielnie w domu (po udzieleniu uprzednio wskazówek co do technicznych kwestii związanych z jego wykonaniem) inni tworzą go wspólnie z klientem w czasie sesji (co zwykle zajmuje ich kilka lub nawet kilkanaście) W pierwszym przypadku genogram jest zwykle bogatszy w informacje (zdarza się że pojawiają się na nim zdjęcia członków rodziny lub związane z ważnymi wydarzeniami w historii rodziny), drugi sposób umożliwia natomiast na bieżąco analizowanie pojawiających się u klienta myśli i emocji oraz dyskusję nad dokonanymi odkryciami.

Terapeucie genogram pozwala na szybkie i dogłębne poznanie historii życia pacjenta na tle historii rodziny pochodzenia. Pozwala również na identyfikację powtarzających się wzorców – emocjonalnych, relacyjnych czy też związanych z wydarzeniami w rodzinie. Genogram „przywołuje” na sesję ważnych dla klienta członków rodziny, ułatwia zaproszenie klienta do spojrzenia z różnych perspektyw na istotne dla niego kwestie, wiąże się to również z poszukiwaniem do tej pory niedostrzeganych zasobów pomocnych w radzeniu sobie z doświadczanym problemem

Samo rysowanie genogramu umożliwia pracującemu z terapeutą odkrycie dotychczas niedostrzeganych lub pomijanych zależności rodzinnych, ułatwia zrozumienie postaw, motywów zachowań oraz decyzji podejmowanych przez ważnych członków rodziny. Gdy jest to poparte analizą, rodzinne opowieści ich konsekwencje stają się jaśniejsze i bardziej zrozumiałe. Wpływa to na sposób myślenia o sobie, świecie, bliskich a w konsekwencji w znaczący sposób oddziałuje na problemy i trudności życiowe.

Osobiście bardzo lubię pracę z genogramem, on sam zaś jest bardzo często obecny w mojej codziennej pracy. Nawet gdy zbieram informację o pacjencie lub po prostu robię notatki po sesji to główną częścią obu zapisów jest właśnie genogram, stopniowo później rozbudowywany. Jest to spore ułatwienie w systemowym spojrzeniu na klienta/pacjenta oraz pomaga mi w stawianiu rozmaitych hipotez na temat funkcjonowania osób, które do mnie trafiają. Natomiast wgłębianie się w historie rodzinne podczas jego analizy jest fascynujące i bardzo użyteczne.

Zachęcam do narysowania sobie własnego genogramu. To szansa na dostrzeżenie ciekawych zależności. Wszystkim zainteresowanym tematyką polecam książkę „Genogramy. Rozpoznanie i interwencja”

Share on Facebook

Related posts:

1. Systemowo nie tylko rodzinnie

Twórcą koncepcji teamu reflektującego jest Tom Andersen. Był on (zmarł w wyniku wypadku w 2007, na kilka miesięcy przed planowanym warsztatem w Polsce) jednym z najbardziej znanych terapeutów stosujących podejście systemowe, oparte na społecznym konstrukcjonizmie. Do połowy lat 80. stosował w pracy z rodzinami klasyczne podejście tzw „mediolańskie”. Upraszczając w metodzie tej sesję, prowadzi jeden lub dwóch terapeutów, którym za lustrem jednostronnym towarzyszy zespół terapeutyczny, w miarę potrzeb podpowiadający prowadzącym kierunki pracy, a następnie wspólnie z terapeutami tworzący końcową interwencję (opartą na pozytywnej konotacji)

Andersen zaproponował dość rewolucyjną zmianę; zrezygnował z odseparowania zespołu od klientów oraz zaproponował aby o klientach rozmawiać przy nich. Zespół (najczęściej dwóch terapeutów) rozmawia o tym co się wydarzyło na sesji przez 10 do 15 minut.  Przy czym w takiej reflektującej rozmowie biorą udział tylko obserwatorzy, zaś klienci i terapeuci jedynie się przysłuchują. Po zakończeniu rozmowy reflektującej ewentualne komentarze i spostrzeżenia wygłaszane są w rozmowie terapeutów z klientami a reflektujący znowu jedynie się przyglądają i słuchają.

Twórca koncepcji teamu reflektującego wprowadzając opisywaną tutaj zmianę miał na celu „zdemokratyzowanie” procesu terapeutycznego, zniesienie hierarchicznego modelu (dającego uprzywilejowaną pozycję terapeutom), większe włączenie w terapię i radzenie sobie z doświadczanymi problemami.

Dialog wewnętrzny i dialog zewnętrzny

Według Andersena gdy mówimy do kogoś toczymy „dialog zewnętrzny”, natomiast gdy słuchamy kogoś mówiącego do nas toczymy „dialog wewnętrzny” – co można rozumieć jako opracowywanie, analizowanie i nadawanie znaczenia temu co słyszymy. Jeżeli w trakcie rozmowy terapeutycznej kwestię o których rozmawiamy będą  przekazywane z rozmów zewnętrznych do wewnętrznych a następnie z powrotem na zewnątrz to można powiedzieć że uzyskamy spojrzenie na nie z różnych wewnętrznych i zewnętrznych perspektyw. Na daną kwestię można spojrzeć z różnych perspektyw, kiedy te perspektywy zbierzemy razem, możemy uzyskać nowe pomysły na problemy nad którymi się skupiamy. Team reflektujący jest takim ugłośnieniem tych dialogów, rozmów wewnętrznych i przekazaniem ich klientom.

Trzy zasady

- zespół reflektujący powinien rozmawiać ze sobą o tym co usłyszał i zobaczył w trakcie rozmowy terapeutów z klientami. Unikać należy stwierdzeń, opinii, nadawania znaczeń. Mogą one zostać odebrane jako coś co należy rozważyć lub nawet zrobić. Jeżeli sposób rozumienia klientów jest odmienny od tego reprezentowanego przez terapeutów, mogą czuć że ten drugi jest lepszy właściwszy, lub odebrać go jako krytykę swojego działania

- komentowanie, rozmawianie bardziej o tym co się słyszy, w mniejszym stopniu o tym co jest widoczne. Klienci podczas sesji terapeutycznej mogą nie mieć ochoty na rozmawianie o pewnych sprawach i starać się je zatrzymać w sekrecie. Według Andersena mają do tego prawo i zespół reflektujący winnen to uszanować, nie „wyciągając” ich do odpowiedzi

- gdy rodzina, terapeuci i zespół reflektujący znajdują się w tym samym pokoju, podczas rozmowy reflektującej członkowie zespołu powinni mówić do siebie, nie spoglądając nawet na klientów. Może to bowiem stanowić nacisk na słuchanie tego o czym mówi zespół

Dobrowolność

Gdy Andersen pisze o swoim podejściu do terapii wielokrotnie podkreśla dobrowolność działań i zachowań klientów podczas sesji. Informuje o obecności zespołu, ale klientom zostawia decyzję co do tego czy mają ochotę go posłuchać. Gdy się na to zgodzą nie wymaga żadnego skupienia na tym o czym mówi zespół, zachęca do robienia tego na co mają ochotę. Ta swoboda ma najprawdopodobniej dać klientom maksymalne poczucie komfortu na sesji oraz umożliwić dostosowanie poziomu zaangażowania w to co się dzieje na sesji dokładnie do takiego na jaki mają gotowość.

Zastosowanie

Główny obszar stosowania teamu reflektującego to terapia rodzin. Jednakże sam Andersen wskazuje iż z powodzeniem stosować go można w procesie superwizji, szkoleń a także w terapii indywidualnej. Podczas indywidualnej pracy z klientem można „przywoływać” nieobecnych członków rodziny (trochę w podobny sposób do opisywanego wcześniej przeze mnie): „Gdyby Twoja matka słyszała to o czym rozmawiamy to co by pomyślała (dialog wewnętrzny) i co by powiedziała (dialog zewnętrzny)” W takiej sytuacji funkcję teamu reflektującego pełni sam klient.

Efekty

Korzystanie z teamu reflektujące przynosi korzyści zarówno terapeutom jak i ich klientom. Dla terapeutów jest to spore odciążenie – łatwiej im zachować neutralność, ponadto dostają kolejną perspektywę na problem, co zwykle generuje kolejne hipotezy – stają się bardziej użyteczni. Z perspektywy klienta – nieco paradoksalnie – łatwiej może być usłyszeć coś na swój temat od osoby z boku. W toku pracy terapeutycznej do terapeuty pojawiają się różne myśli, uczucia i nastawienia co sprawia, że odbiór interwencji z jego strony może podlegać pewnym zakłóceniom.

W praktyce

Bardzo zaciekawiła mnie ta metoda i myślę sobie, że otwiera ona wiele ciekawych możliwości. Szczególnie interesujące i obiecuje jest dla mnie większe zaangażowanie klientów w to co się dzieje na terapii. Z teamem reflektującym jest jednak jeden podstawowy, praktyczny problem; 4 lub 3 osobowy zespół terapeutyczny znacząco podnosi koszty takiej sesji. Dlatego też możliwy on jest do wprowadzenia póki co jedynie w publicznych placówkach. Inna kwestia to opór ze strony bardziej tradycyjnych terapeutów: team reflektujący tak jak i cały konstrukcjonizm społeczny proponuje coś zdecydowanie innego niż nurt modernistyczny, z którego czerpie wiele szkół.  Niektórzy terapeuci nie przyjmują do wiadomości pewnych jego założeń, nie wpisuje on się również w tradycyjną organizację opieki psychoterapeutycznej.

Zachęcam do podzielenia się swoimi przemyśleniami.

PS. Przy tworzeniu tego wpisu korzystałem z książki „The reflecting team in action: collaborative  practice in family therapy”, Stevena Friedmana, która niemal w całości jest dostępna tutaj

Share on Facebook

No related posts.

Wszelkie uwagi co do specyfiki opieki psychiatrycznej Simblett odnosi do realiów Nowo Zelandzkich. Podobieństwa z tym co się dzieje w Polsce są jednak olbrzymie. Według Simbletta w kształceniu psychiatrów kładzie się nacisk na zebranie szczegółowego, obiektywnego wywiadu z pacjentem i nie uznawania za zbyt istotne tego co o pacjencie napisali inni lekarze. Moje własne obserwacje to potwierdzają: wywiad z jednym pacjentem w krótkim czasie zbierany często kilkukrotnie; przed wystawieniem skierowania na oddział, przy przyjęciu na tenże i często jeszcze po raz kolejny przez oddziałowego psychologa. Ma to swoje dobre i złe strony. Dobrą jest to, że samo opowiedzenie swojej historii, bycie wysłuchanym, przynosi ulgę. Negatywnym aspektem jest to, że każdy ze zbierających wywiad tworzy sobie subiektywną wizję pacjenta, przywiązuje wagę do określonych szczegółów uznawanych przez siebie za istotne, zamykając się na inne informacje, mogące pomóc w lepszym zrozumieniu pacjenta. Co więcej, wszelkie inne opinie, mogą być uznane za zaburzające zdolność do obiektywnej oceny stanu pacjenta. Z tego samo powodu odbieranych informacji oraz własnego sposobu ich rozumienia psychiatrzy, psycholodzy, nie omawiają z pacjentami, często nie sprawdzają czy odebrali to co chciał ich rozmówca przekazać. Psychiatryczno – psychologiczne wykształcenie ma dawać przekonanie, że nasze rozumienie słów pacjenta jest jedyne i właściwe. Łatwo nie dostrzec lub zapomnieć że informacje o sobie samym (szczególnie te co do których nie ma zgody) zdecydowanie nie są neutralne czy nie istotne dla pacjenta.

Jako alternatywę Simblett proponuje zapoznanie pacjenta z dokumentacją jego dotyczącą – tłumaczy przy tym iż nie chce w swoich aktach czy głowie trzymać informacji co do których nie zna jego przemyśleń. Zadaje wtedy takie pytania jak

• Co sądzisz o tym co napisano w skierowaniu? Czy jest tu coś z czym się nie zgadzasz?
• Kierujący cię lekarz nazwał ten problem „depresją”. Różni ludzie, na rozmaite sposoby to rozumieją, zastanawiam się co Ty o tym myślisz. Czy możemy przez chwilę nazywać problem „depresją” czy wolisz nazywać go jakoś inaczej?

Kolejne sugestie dotyczą wspólnego z pacjentem doprecyzowania informacji zawartych w skierowaniu, rozszerzania ich oraz badania tego jak pacjent odbiera osoby w nich wymienione oraz wydarzenia i przyczyny w nich zawarte. Rezultatem tego ma być sprawienie by skierowanie na oddział stało się częścią procesu zwiększenia rozumienia tego co się dzieje oraz zmiany. Według Simbletta stanowi również sprężynę do późniejszego eksplorowania dominujących i alternatywnych opowieści. Wprowadza to również atmosferę zaufania, szacunku i współpracy.

Moje próby w tym zakresie są dosyć skromne i raczej mało wnoszące do pracy z pacjentami na oddziale. Do szerszego wprowadzenia prezentowanego tutaj podejścia dopiero się przymierzam. Generalnie jednak moje odczucie jest takie, że większość pacjentów gorąco zaprzecza obserwacjom i założeniom lekarzy przyjmujących ich na oddział. Specyfiką mojej pracy oddziałowej jest przygotowanie diagnozy pacjenta ( co stanowi zupełne zaprzeczenie dla podejścia narracyjnego) dlatego takie włączenie pacjenta do omawiania informacji zawartych w dokumentacji wymaga dobrego przemyślenia.

„Od kiedy uczę się narracyjnych idei i praktyk, mam zdecydowanie mniejsze przekonanie że jakakolwiek komunikacja z klientami może być odrzucona jako nieważna lub pozbawiona interpretacji. Widzę teraz, że pierwszy kontakt z osobą odgrywa znaczącą w rolę w ustaleniu poziomu i kontekstu, w którym będziemy wspólnie pracować” – twierdzi Simblett odnosząc się do kwestii umawiania się z pacjentem na pierwsze spotkanie. Autor proponuje pisanie listów zapraszających pacjentów do kontaktu z terapeutą. Zawiera w nich informacje jakie uzyskał od osób kierujących pacjenta na temat zgłaszanego problemu. Czasem porusza obawy jakie ewentualnie mogą towarzyszyć pacjentowi przed spotkaniem z terapeutą (np. dla kobiety z problemami odżywiania mogą wiązać się one ze zmuszaniem do jedzenia, kontrolowaniem przyjmowanych posiłków, kontaktem z terapeutą-mężczyną ), zawiera podstawowe informacje o przebiegu i celu spotkania. Już to zaproszenie na spotkanie w takim wydaniu jest elementem procesu terapeutycznego – obrazuje ono stosunek terapeuty do problemu, do osoby się z nim zmagającej, czasem odnosi się doświadczeń terapeuty z innymi osobami o podobnych kłopotach. Listy te zawierają w sobie uznanie pacjenta jako walczącego z problemem a nie jako ofiarę czy wręcz „współpracownika problemu”. Według Simbletta mają pomagać w tworzeniu klimatu umożliwiającego docenienie oporu klienta wobec konsekwencji problemu. Kierują również uwagę zarówno pacjenta jak i terapeuty na przejawy walki i radzenia sobie z doświadczanymi kłopotami. Ponadto listy takie zachęcają również pacjenta do spotkania z terapeutą, jako coś odmiennego, intrygują i zaciekawiają.

W realiach oddziału, na którym pracuję sposobem na zaproszenie pacjenta do gabinetu psychologa jest po prostu przedstawienie się mu i wręczenie kartki z datą i godziną spotkania.

Jak już wspomniałem dla pracy na psychiatrii istotne jest rozmawianie z pacjentem o historii jego życia, ważnych dla niego wydarzeniach, podstawowych faktach dotyczących wykształcenia, rodziny pochodzenia, pracy itd. (fachowa nazwa to autoanamneza) Czasem prosi się pacjenta aby sam napisał swój życiorys. Wspomina o tym autor omawianego rozdziału ale sam również pamiętam jeszcze ze studiów i pierwszych praktyk, listy pytań jakie warto zadać jak i tematów, które w pierwszej rozmowie należy poruszyć. Istotne jest zebranie „obiektywnego” wywiadu, który można przedstawić innym profesjonalistom. W opinii Simbletta ignorowany jest wpływ jakie wywierają opowieści pacjentów, uznawanie ich za artefekaty świadczące o poziomie kompetencji lekarza lub o zmianach w odbiorze pacjenta, za które odpowiedzialne są takie czynniki jak zaburzenia nastroju czy tendencje manipulacyjne. Nie jest to rozumiane jako specyfika opowiadanej historii, emocji jakie towarzyszą pacjentowi. Myślę sobie, że to zależy od „wzorca” preferowanego na oddziale. A te mogą być różne.

ICD-10 i DSM-IV to klasyfikacje chorób psychicznych powszechnie stosowane w psychiatrii. Stanowią one zbiór kryteriów, niezbędnych do rozpoznania określonych zaburzeń psychicznych. W ujęciu narracyjnym, patrzy się na nie jako konstrukty społeczne – założenia odnośnie tego jak widziany jest świat w danym momencie lub konsensusy odnośnie obecnego formułowania stanu wiedzy. Według Simbletta problemy mogą się pojawiać gdy te klasyfikacje uznawane są za obiektywne ustalenia naukowe. Prowadzić to może do upraszczania, schematyzowania i pomijania takich aspektów ludzkiego funkcjonowania jak uwarunkowania związane z duchowością, polityką rasą czy płcią. W ujęciu narracyjnym te aspekty mają znaczący wpływ na ludzi.

Tradycyjny schemat psychiatrycznej historii pacjenta zawiera się w następujących działach:

Obecne skargi – w tradycyjnym podejściu to skargi, dolegliwości są zapisywane, nie zaś problem. Tradycyjnie to psychiatra odpowiedzialny jest za nazwanie i zdefiniowanie problemu w formie diagnozy. Według Simbletta definiowanie aktualnych dolegliwości może być zamienione w proces wspólnego nazywania problemu. Uczynione to może zostać poprzez zaproponowanie podstawowych reguł rozmowy (prawo do nie odpowiadania na przez pacjenta na pytania terapeuty, sprawdzanie przez terapeutę co jakiś czas czy pacjent nie ma ochoty zmienić tematu) i stałe konsultowanie z pacjentem jej przebiegu oraz obszarów jakich dotyczy

Historia obecnych dolegliwości – po zebraniu informacji odnośnie obecnie doświadczanych trudności, kolejnym krokiem jest częściowo strukturalizowany wywiad owocujący opisem początków dolegliwości i ich rozwoju. W ujęciu narracyjnym to początek ekstrenalizowania problemu oraz jego dekonstrukcji, odkrywania tego jaki problem ma wpływ na życie pacjenta, z jakimi określaniami na niego oraz jego przyczyny spotyka się na co dzień, szukania kulturowych i społecznych aspektów problemów.

Historia rodziny – zbieranie informacji o rodzinie pacjenta jest ważnym elementem standardowej psychiatrycznej historii. Z reguły jednak ogranicza się do rozmowy o krewnych pierwszego stopnia (rodzice i rodzeństwo) lub do bliskich zamieszkujących razem. O dalszej rodzinie, historycznym i sociopolitycznym kontekście rozmawia się nader rzadko. W ujęciu narracyjnym kładzie się duży nacisk na poszerzenie historii rodzinnej, odkrywanie rozmaitych opowieści rodzinnych co zabiera często bardzo dużo czasu.

Osobista historia – zapisywanie ważnych wydarzeń w życiu osobistym może być zamienione w proces identyfikowania i dostrzegania dominujących oraz alternatywnych opowieści.

Historia leczenia psychiatrycznego -zwyczajowo jest to proste pytanie o to czy pacjent miał w przeszłości kontakt z psychiatrami czy psychologami a jeśli tak to jakie diagnozy zostały postawione oraz jakie leczenie wdrożono. W podejściu narracyjnym jest to rozszerzane o osobiste doświadczenia z tych kontaktów, o to co działało, w odczuciu pacjenta a co nie, oraz jaki to na niego miało wpływ. Terapeuci mogą dużo zyskać na unikalnych obserwacjach i spostrzeżeniach pacjentów.

Historia leczenia farmakologicznego – Psychiatria ma tendencję do nacisku na biologiczne podstawy chorób psychicznych i podkreślania klinicznego znaczenia leczenia farmakologicznego. Simblett twierdzi iż klienci preferują „mówione” leczenie podczas gdy psychiatrzy optują za naukowo udowodnioną efektywnością leczenia farmakologicznego. Mam wrażenie że u nas jednak mentalność jest inna. Pracując na psychiatrii i słuchając różnych opowieści łatwo wysnuć wniosek iż wielu pacjentów oraz klientów preferuje również leczenie farmakologiczne. Oferuje to zdecydowanie szybsze efekty niż psychoterapia i wiąże się ze znacząco mniejszym wysiłkiem. Można się zastanawiać nad źródłem takiej postawy. Z drugiej strony: gdy pacjent odmawia leczenia farmakologicznego to opisywany jest jako „oporujący” lub wręcz „zaburzony osobowościowo”

W ujęciu narracyjnym zwraca się uwagę iż problem pojawia się na wielu poziomach: cielesnym, umysłowym, duchowym, relacyjnym, rodzinnym oraz społecznym. Simblett proponuje patrzenia na doświadczenia jako ekologiczny system, w którym poszczególne części zależą od siebie i na siebie wpływają. Przyjęcie takiej perspektywy umożliwia podejście doceniają ważność i istotność tych różnych poziomów. Poziom biologiczny i biochemiczny nie jest wtedy ani ignorowany ani przesadnie podkreślany

W ujęciu narracyjnym, zdaniem Simbletta, terapeuta stale poszukuje pytań, co do których ma pewność że nie zna na nie odpowiedzi. Jest wiele takich sfer, w których można się czegoś od pacjenta nauczyć.

W tradycyjnym ujęciu psychiatrycznym, specyficzne doświadczenia klientów ich subiektywność uznawane są za niewiarygodne, nieweryfikowalne, stanowiące dowody o charakterze „anegdotycznym”. W ujęciu narracyjnym subiektywność i „anegdotyczność” są bardzo istotne – zbliżają one do tego czego doświadcza pacjent.

Simblett za użyteczne i istotne uważa również uzyskiwanie od pacjentów pozwolenia na dyskutowanie o ich pytaniach i odkryciach z innymi pacjentami, którzy cierpią z powodu podobnych problemów. Ważne jest tu, jeśli pacjent, sobie tego życzy, zadbanie o jego anonimowość, sam pacjent może sobie np. wybrać pseudonim pod którym będzie prezentował go terapeuta. Zdaniem Simbletta pacjenci często się na to zgadzają gdyż dostrzegają jak cenne dla nich są opowieści o historiach innych pacjentów. Dzielenie się tymi historiami pozwala na dowiedzenie że pacjenci są w stanie pomóc innym tak jak i sobie. Tworzy się wtedy coś w rodzaju wirtualnej społeczności osób szukających sposobów na poradzenie sobie z podobnymi problemami.

Jak już wielokrotnie pisałem, założenia podejścia narracyjnego są dla mnie bardzo interesujące. Ciągle jednak mam wrażenie że mam zbyt mało umiejętności aby stosować je w codziennej praktyce, dlatego póki co ograniczam się do przemycania pewnych ich elementów. Wiąże się to również z oczekiwaniami samych pacjentów jak i kontekstu psychiatrycznego. Odczuwam również brak innych entuzjastów tego podejścia oraz szkoleń w tym zakresie.

Share on Facebook

Related posts:

1. Genogram – narysuj swoją rodzinę
2. Superwizja w psychoterapii
3. Psycholog w szpitalu psychiatrycznym

Gdy człowiek przychodzi do terapeuty przedstawia swoją opowieść. Nierzadko wiele tam bólu, poczucia skrzywdzenia, bycia niezrozumienia ale także przeświadczenia o własnych brakach, błędach, nie wypełnionych powinnościach czy też krzywdach wyrządzonych innym ludziom. Taki zestaw przekonań może powodować przygnębienie, poczucie bezwartościowości, braku możliwości poradzenia sobie z przeżywanymi trudnościami. Utrudnia to codzienne funkcjonowanie, sprawia że brakuje chęci do życia i działania.

Terapeuci systemowi mogą w takiej sytuacji zaproponować, coś co przez wielu klientów jest odbierane jako bardzo pomocne i użyteczne; inne spojrzenie na tą samą historię. Robią to poprzez wydobywanie z opowieści klienta elementów wskazujących na jego kompetencję, siły i zasoby. To nie jest zwykłe mówienie „jesteś fajny, robisz dobre rzeczy” ale nadawanie innego, pozytywnego, znaczenia tym samym wydarzeniom. Składa się na to również poszerzanie kontekstu w  jakim mają miejsce przeżycia klienta o aspekty np. rozwojowe. Uczynić to można, wprost, poprzez opowiedzenie klientowi nowej wersji jego historii (również poprzez zastosowanie metafory, bajki) lub zadając pytania, szukając wśród ważnych dla niego osób „głosów”, mogących inaczej opowiedzieć tą historię w odmienny sposób, zapraszając klienta do przyjęcia innej perspektywy.

Reakcje klientów na pozytywną konotację są zróżnicowane; najczęstszą, w moim odczuciu, jest ” Nie myślałem tak o tym!”  Burzy to bowiem pewne schematy myślenia, zaprasza do zastanowienia się nad samym sobą, nad działaniami innych osób, tym co mówią i czego oczekują. O ile w czasie sesji terapeutycznej, nowe spojrzenie, może być jeszcze lekko szokujące i kruche, to niezwykle istotne zdarzenia mają miejsce między jedną sesją, a drugą. Klient, który „dostał” pozytywną konotację, często doświadcza pewnej zmiany w codziennym postrzeganiu tego co się dookoła niego dzieje. Zaczyna zauważać wydarzenia i sytuacje, wcześniej pomijane lub lekceważone. Pozwala to na rozpoczęcie procesu zmiany w myśleniu.

Pozytywna konotacja nie jest magiczną sztuczką, która działa zawsze i na wszystkich; niektórzy klienci reagują na nią czymś co w terminologii analizy transakcyjnej nazwać można grą w „Tak, ale” tzn. pozornym zgadzaniem się na zaproponowane nowe sposoby patrzenia połączone jednak z wyszukiwaniem dowodów na to, że są one nie wystarczające czy też po prostu nie prawdziwe.

Ważnym jest, aby terapeuta stosujący przekonotowanie zachowań klienta wierzył, w proponowaną wizję. Większość klientów ewentualny brak przekonania terapeuty natychmiast wychwyci – komunikat będzie bowiem niespójny, nieprzekonujący. Jak mówi szkolący mnie terapeuta: „Jeśli nie wierzysz, w pozytywną konotację zachowań klienta, to lepiej nic nie mówić” Niektórzy, nazwijmy ich ortodoksyjnymi, terapeuci optują za stosowaniem pozytywnego konotowania niezależnie od treści jaką niesie ze sobą opowieść klienta. Dla mnie osobiście jest to trudne i wątpliwe w sytuacjach gdy pojawia się przemoc fizyczna, seksualna czy też rażące zaniedbania względem dzieci.

Pozytywna konotacja została wprowadzona jako narzędzie terapeutyczne przez tzw. „zespół mediolański”, który czerpał z ustaleń Batesona w kwestii procesów uczenia się, polegających wg. tego badacza w dużym skrócie na dostrzeganiu różnicy pomiędzy jednymi treściami a drugimi.

Share on Facebook

Related posts:

1. Dlaczego psychoterapia (czasem) nie działa
2. Genogram – narysuj swoją rodzinę

Terapeuta systemowy, gdy zgłaszany jest np. problem związany z dzieckiem, zaprasza na spotkanie wszystkich tych, którzy mieszkają w domu i razem z nimi pracuje nad rozwiązaniem trudności. W innych kontekstach pracy (szpitale psychiatryczne, szkoły) również dąży do tego aby jak najwięcej bliskich dla doświadczającego kłopoty zaangażowało się w jego powrót do dobrego funkcjonowania.

Czasem jednak, zaproszenie kogokolwiek z rodziny na sesję terapeutyczną jest nie możliwe. Sam klient może sobie tego nie życzyć, rodzina może odmówić przyjścia do terapeuty (częste wytłumaczenie to: „Ale to przecież on/ona ma problem! Co to ma z nami wspólnego?”) lub z racji odległości w jakiej mieszkają jest to nie możliwe; przyczyny mogą być rozmaite. Czy wtedy systemowiec rozkłada ręce i z przykrością informuje, że nie udzieli zgłaszającemu się pomocy?

Na jednym ze szkoleń, uczestnik zapytał się prowadzącego: „Czy można pracować systemowo z klientami indywidualnymi?” „Oczywiście, zadaje się wtedy tylko trochę więcej pytań” – brzmiała odpowiedź.

W  „An introduction to Systemic Therapy with Individuals” Fran Hedges twierdzi, iż w stosowaniu podejścia systemowego w indywidualnej pracy z klientami, członków ich rodzin, opowiadane przez nich historie, sposoby rozumienia problemu, przeżywane przez nich emocje oraz nadawane komunikaty, „przywołuje się” na sesji. Czynione jest to m.in poprzez

• wspólne z klientem rysowanie lub tylko omawianie genogramu. Ważne jest przy tym aby ten sposób przedstawiania rodziny podczas pracy indywidualnej był maksymalnie nasycony informacjami
• zadawanie klientowi tzw. pytań cyrkularnych inaczej mówiąc relacyjnych, pozwalających terapeucie na poznanie specyfiki interpersonalnych kontaktów w rodzinie a klientowi ułatwia, „ustawienie się” na pozycjach różnych członków rodziny i zobaczenia jak z ich perspektywy wyglądają ważne dla niego wydarzenia, relacje.
• wspólną z klientem analizę przekazów kulturowych, społecznych itd, obecnych w rodzinie.

Oba wymienione sposoby pracy stosowane są oczywiście również w pracy z całymi rodzinami.

Terapia systemowa to pewien sposób myślenia o człowieku, procesach jakie mają wpływ na jego funkcjonowanie oraz sposoby na zaproponowanie klientowi rozmowy na jego temat, rozszerzającej i zmieniającej jego perspektywę patrzenia. Stosowanie tego podejścia nie musi ograniczać się jedynie do rodzin, może dawać użyteczne rezultaty zarówno w pracy indywidualnej jak i przy prowadzeniu rozmaitych grup terapeutycznych, czy też zajęć o charakterze treningowym lub psychoedukacyjnym.

Jeśli masz jakieś przemyślenie na ten temat, podziel się nim

Share on Facebook

Related posts:

1. Terapia rodzinna u nastolatków z tendencjami samobójczymi
2. Genogram – narysuj swoją rodzinę
3. Dlaczego psychoterapia (czasem) nie działa